LP DAN ASKEP TCR
LAPORAN PENDAHULUAN
TRAUMA CAPITIS RINGAN
(TCR) DI RUANGAN
PERAWATAN BEDAH RSUD Dr.
H. M. ANWAR MAKKATUTU KABUPATEN BANTAENG
OLEH :
SAHRUL
14 CP 1073
S1 KEPERAWATAN
C 1 LAHAN C 1 INSTITUSI
(……………………) (………………….)
STIKES TANAWALI PERSADA
KAMPUS II BANTAENG
LAPORAN PENDAHULUAN TCR
A.
PENGERTIAN
Trauma capitis adalah gangguan traumatic
yang menyebabkan gangguan fungsi otak disertai atau tanpa disertai perdarahan
in testina dan tidak mengganggu jaringan otak tanpa disertai pendarahan in
testina dan tidak mengganggu jaringan otak. Brunner & Suddarth (2000).
Trauma merupakan penyebab utama kematian
pada populasi dibawah umur 45 tahun dan merupakan penyebab kematian no. 4 pada
seluruh populasi.Lebih dari 50% kematian disebabkan oleh cidera kepala.
Kecelakaan kendaraan bermotor menrupakan penyebab cedera kepala pada lebih dari
2 juta orang setiap tahunnya, 75.000 orang meninggal dunia dan lebih dari
100.000 orang yang selamat akan mengalami disabilitas permanent” (York, 2000).
B. ETIOLOGI
Cedera kepala dapat
disebabkan oleh dua hal antara lain :
Benda
Tajam. Trauma benda tajam dapat menyebabkan cedera setempat.
Benda
Tumpul, dapat menyebabkan cedera seluruh kerusakan terjadi ketika energi/
kekuatan diteruskan kepada otak.
Kerusakan jaringan otak karena benda tumpul tergantung
pada :
1. Lokasi
2. Kekuatan
3. Fraktur infeksi/ kompresi
4. Rotasi
5. Delarasi dan deselarasi
Mekanisme cedera kepala
1. Akselerasi,
ketika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam. Contoh :
akibat pukulan lemparan.
2. Deselerasi. Contoh
: kepala membentur aspal.
3. Deformitas. Dihubungkan dengan perubahan bentuk atau
gangguan integritas bagan tubuh yang dipengaruhi oleh kekuatan pada tengkorak.
C. PATOFISIOLOGI
Cedera
memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi
patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan (aselerasi) terjadi
jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma
akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera
perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif
tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin
terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak
langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat.
Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang
menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak.
Cedera
primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan
otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai akibat,
cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi
atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan
volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi
arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya
peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan
cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.
Genneralli
dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan “menyebar” sebagai
kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan hasil yang lebih
khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi kontusio
serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang
disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak
menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam
empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia,
pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera
ini menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena
cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya.
D.
MANIFESTASI KLINIS
1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau
lebih
2. Kebungungan
3. Iritabel
4. Pucat
5. Mual dan muntah
6. Pusing kepala
7. Terdapat hematoma
8. Kecemasan
9. Sukar untuk dibangunkan
10. Bila fraktur, mungkin adanya ciran
serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila
fraktur tulang temporal.
E. PENATALAKSANAAN MEDIK
Pentalaksanaan medic cedera kepala yang
utama adalah mencegah terjadinya cedera otak sekunder . cedera otak sekunder di
sebabkan oleh factor sistemik seperti hipotesis atau hipoksia atau oleh karena
kompresi jaringan otak (tunner 2000) .
Pengatasan
nyeri yang adekuat juga di rekomendasikan pada penderita cedera kepala (tunner
2000).
F. DIAGNOSTIK
TEST
1.
CT –Scan : mengidentifikasi
adanya sol, hemoragi menentukan ukuran ventrikel pergeseran cairan otak.
2. MRI : sama
dengan CT –Scan dengan atau tanpa kontraks.
3. Angiografi
Serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral seperti pergeseran
jaringan otak akibat edema, perdarahan dan trauma.
4. EEG : memperlihatkan
keberadaan/ perkembangan gelombang.
5. Sinar
X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (faktur pergeseran
struktur dan garis tengah (karena perdarahan edema dan adanya frakmen tulang).
6. BAER
(Brain Eauditory Evoked) : menentukan fungsi dari kortek dan batang
otak..
7. PET
(Pesikon Emission Tomografi) : menunjukkan aktivitas metabolisme pada otak.
8. Pungsi
Lumbal CSS : dapat menduga adanya perdarahan subaractinoid.
9. Kimia/elektrolit
darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berpengaruh dalam
peningkatan TIK.
10. GDA
(Gas Darah Arteri) : mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang
akan dapat meningkatkan TIK.
11. Pemeriksaan
toksitologi : mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab terhadap penurunan
kesadaran.
12. Kadar
antikonvulsan darah : dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang
cukup efektif untuk mengatasi kejang.
G. KOMPLIKASI
1. Kebocoran
cairan serebrospinal akibat fraktur pada fossa anterior dekat sinus frontal
atau dari fraktur tengkorak bagian petrous dari tulang temporal.
2. Kejang. Kejang
pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam pertama dini, minggu pertama)
atau lanjut (setelah satu minggu).
3. Diabetes
Insipidus, disebabkan oleh kerusakan traumatic pada rangkai hipofisis
meyulitkan penghentian sekresi hormone antidiupetik.
H. PROGNOSA
Prognosis setelah cedera kepala sering
mendapat perhatian besar, terutama pada pasien dengan cedera berat. Skor GCS
waktu masuk kerumah sakit memiliki nilai prognostic yang besar : skor pasien
3-4 memiliki kemungkinan meninggal 85% atau tetap dalam kondisi vegetative ,
sedangkan pada pasien dengan GCS 12 atau lebih kemungkinan meninggal atau
vegetative hanya 5-10% .sindrom pascakonkusi berhubungan dengan sindrom kronis
nyeri kepala , keletihn , iritabilitas , dan perubahan kepribadian yang
berkembang pada banyak pasien setelah cedera kepala , sering kali bertumpang
tindih dengan gejala depresi.
PENYIMPANGAN KDM
Kecelakaan
lalu lintas
Fraktur |
Perubahan bentuk leserasi pada kulit dekontinuitas
jaringan pergeseran fragmatubuh tulang tulang
krisis situasional perubahan
sirkulasi deformitas spasme otot
sekunder pada fraktur
ANSIETAS KERUSAKAN
INTEGRITAS G3
fungsi NYERI
JARINGAN
KULIT
pemasangan
traksi
G3 MOBILITAS FISIK
KONSEP
DASAR KEPERAWATAN
A. RIWAYAT
KEPERAWATAN
Pengkajian
1.
Identitas
pasien : nama , umur ,jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/bangsa,
pendidikan, pekerjaan, pendapaatan, alamat dan nomor registrasi.
2.
Keluhan
utama
Nyeri pada daearah luka hacting
B. PEMERIKSAAN
FISIK
a.
Sistem
respirasi: suara nafas ,pola nafas
b.
Kardiovaskuler
: pengaruh perdarahan organ tau pengaruh PITK
c.
Sistem
saraf :
- Kesadaran atau GCS
- Fungsi saraf kranial adalah trauma yang mengenai /meluas kebatang otak atau melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.
- Fungsi sensori – motor adalah kelumpuhan , rasa baal, nyeri ,gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang.
d.
Sistem
pencernaan
- Bagaimana sensasi adanya makanandi mulut , refleks, menelan , kemempuan menguyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak . jika pasien sadar tanyakan pola makan.?
- Waspada fungsi ADH , aldosteron : retensi natrium dan cairan
- Retensi urine , konstipasi, inkontinensia.
e. Kemampuan
bergerak : kerusakan area motorik a/
hemiparesis/ plegia, gangguan gerak volunter, ROM , kekuatan otot.
f. Kemempuan
komunikasi m : kerusakan pada hemister noinan a/ disfagia atau afosis akibat
kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.
g. Psikososial
a/ data ini penting untuk mengetahui dukungan yang di dapat pasien di keluarga.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1.
Nyeri
berhubungan dengan trauma sakit kepala
2.
Gangguan
mobilitas fisik berhungan dengan hemiplegia, himiparese, kelemahan
3.
Kerusakan
integritas kulit berhubungan dengan
kesulitan dalam mobilitas fisik
4.
Kecemasan
berhubungan dengan gambaran tubuh.
INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Nyeri
berhubungan dengan trauma sakit kepala
Hasil yang di harapkan : Nyeri
dapat berkurang sampai dengan hilang
Intervensi
1.
Kaji
lokasi nyeri, intensitas dan keluhan pasien
Rasional
: menentukan intervensi yang tepat
2.
Ajarkan
tehnik relaksasi nafas dalam
Rasional
: ketegangan saraf yang mengendor akan mengurangi rasa nyeri
3.
Beri
posisi tidur dengan kepala tanpa bantal
Rasional
: tekanan intra kranial turun akan mengurangi rasa nyeri
4.
Kolaborasi
medik untuk pemberian analgetik
Rasional
: analgetik meningkatkan amabang rasa nyeri
2. Gangguan
mobilitas fisik berhungan dengan hemiplegia, himiparese, kelemahan
Hasil yang diharapkan : Pasien
dapat mempertahankan mobilitas fisik seperti
yang di tunjukkan dengan tidak adanya kontraktur.
Intervensi
1.
Lakukan
latihan gerak pasif sedini mungkin
Rasional
: mempertahankan mobilitas sendi dan tonus otot
2.
Berikan
foodboard/penyangga kaki
Rasional
: mempertahankan posisi ekstremitas
3.
Pertahankan
posisi tangan , lengan ,kaki dan tungkai
Rasional
: posisi ekstremitas yang kurang tepat
akan terjadi dislokasi
4.
Kolaborasi
fisioterapi
Rasional
: tindakan fisioterapi dapat mengcegah kontraktur
3. Kerusakan
intergritas kulit berhubungan dengan kesulitan dalam mobilitas fisik
Hasil yang di harapkan : Tidak
terjadi kerusakan kulit , dekubitus
Intervensi
1.
Kaji
keadaan kulit pasien
Rasional : menenetukan
askep yang tepat
2.
Beri
posisi mirig kiri – terlentang kanang tiap 2 jam
Rasional
: penekanan yang terlalu lama pada salah satu lokasi kulit akan menimbulkan
nekrose.
3.
Lakukan
massage pada lokasi kulit yang terjadi
penekanan
Rasional :
meningkatkan sirkulasi darah
4.
Jaga
alat tenun tempat tidur pasien kering dan tidak terlipat
Rasional : kain
basah dan terlipat akan menimbulkan kerusakan pada kulit
4. Kecemasan
berhubungan dengan gambaran tubuh
Hasil yang di harapkan : Kecemasan
pasien berkurang atau hilang
Intervensi
1.
Dorong
pasien untuk mengespresiakn perasaannya
Rasional
: proses kehilangan bagian tubuh membutuhkan penerimaan ,sehinggan pasien dapat
membuat rencana untuk masa depan
2.
Diskusikan
tanda dan gejalah depresi
Rasional
: Reaksi umum terhadap tife prosedur dan kebutuhan dapat di kenali dan di ukur
3.
Diskusikan
tanda dan gejalah depresi
Rasional
: kehilangan bagian tubuh menyebabkan perubahan gambaran tubuh
DAFTAR
PUSTAKA
Brunner and Suddarth, 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta :
EGC.
Guyton dan Hall. 1996. Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta : EGC.
Marlyn E Doengoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC.
Brunner & Suddarth, 2002,Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah,
alih bahasa : Waluyo
Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.Made Karyasa, EGC,Jakarta.
NANDA,
2001-2002,NursingDiagnosis: Definitions and Classification. Philadelphia,USA
Judith M
Wilkinson, 2007, Buku Saku Daignosis Keperawatan: dengan intervensi NIC
dan Kriteria Hasil NOC, EGC., Jakarta.
Arif Mansjoer,
dkk, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media
Aesculapius., Jakarta.
Marilynn E.
Doengoes,1993, Rencana Asuhan Keperawatan, alih bahasa : I Made
Kariasa, S.Kep., Ni Made Sumarwati, S.Kep: EGC, Jakarta
Suzanne cs &
Brenda GB. Buku ajar medikl bedah.edisi 8 Volume 3 .jakarta : EGC: 1999
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. H DENGAN TRAUMA
CAPITIS RINGAN (TCR)
DI RUANGAN PERAWATAN BEDAH RSUD Dr. H. M.
ANWAR MAKKATUTU KABUPATEN BANTAENG
OLEH :
SAHRUL
14 CP 1073
S1 KEPERAWATAN
C 1 LAHAN C 1 LAHAN
(……………………..……………..…) (………………………………………….)
(……………………..……………..…) (………………………………………….)
STIKES TANAWALI PERSADA
KAMPUS II BANTAENG
PENGKAJIAN
Ruangan :
Perawatan bedah kelas 1.4
Tanggal pengkajian :
7 - 06 -2016
1.
IDENTITAS
UMUM
A.
Identitas
pasien
Nama :
Tn. H
Tempat/tanggal lahir : Bantaeng
, 11 - 02 -1968
Umur :
48 tahun
Jenis kelamin : laki – laki
Alamat :
tangga – tangga
Status perkawinan :
kawin
Agama :
islam
Suku :
makassar
Pendidikan : SMA/
sederajat
Pekerjaan : wiraswasta
B.
Penanggung
jawab/ pengantar
Nama :
Ny. W
pendidikan terakhir : SMA / sederajat
pendidikan terakhir : SMA / sederajat
Hubungan dengan pasien : istri pasien
Alamat :
tangga – tangga
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1.
Keluhan
utama : nyeri pada
daerah luka hecting
2.
Alasan
masuk rumah sakit : luka robek pada
kepala , lutut akibat KLL ( mobil terbalik )
3.
Riwayat
penyakit
Provocativ/palliative :
nyeri timbul pada saat beraktivitas
Quality : nyeri seperti
tertusuk - tusuk
Region : daerah luka operasi
Severity : skala 5 ( sedang )
Timing : pada saat bergerak
4.
Data
medic
a. Dikirim oleh UGD
b. Diagnosa medis
·
Saat
MRS : TCR
·
Saat
mengkaji : TCR
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1.
Penyakit
yang pernah dialami pasien saat kecil/kanak-kanak : demam, influenza
2.
Riwayat
operasi :
Pasien tidak pernah di operasi
3.
Riwayat
pengobatan : pasien pernah berobat di puskesmas
4.
Riwayat
alergi :
pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi
5.
riwayat
imunisasi :
imunisasi lengkap
IV. RIWAYAT PSIKO -
SOSIAL - SPRITUAL
1.
Pola
konsep diri
- Peran pasien dalam masyarakat sangat membantu
- Pasien menerima dirinya apa adanya
- Pasien berkepribadian baik di mata masyarakat
- Pasien tau tentang keadaannya sekarang
- Pasien mempunyai harapan besar untuk sembuh dari penyakitnya
2.
Pola
kognitif
- Pasien mengatakan semonga cepat sembuh
- Pasien sering mengunakan bahasa daerah/Makassar
- Pasien berharap besar dia bisa sembuh
3.
Pola
koping
- Pengambilan keputusan : sendiri
- Yang disukai tentang dirinya sendiri : semuanya
- Yang ingin dirubah dari kehidupan : tidak ada
- Yang di lakukan untuk pemecahan masalah : mendiskusikan dengan keluarga
4.
Pola
interaksi social
- Bicara : jelas dan mudah di mengerti
- Hubungan dengan anggota keluarga : baik
- Hubungan dengan masyarakat : baik
- Aktivitas social : baik
- Keadaan lingkungan : baik
- Pola komunikasi : baik
5.
Pola
spiritual
- Kegiatan keagamaan/ pola ibadah : shalat 5 waktu
- Siapa/ apa sumber kekuatan : kenyakinan kepada allah swt, berdo’a
VI. DASAR/ POLA
KEBIASAAN SEHARI-HARI
1.
Makan
Sebelum MRS
- Frekwensi : makan 3 kali sehari
- Pola makan/ komposisi : baik dan dihabiskan
- Makanan yang disukai : bakso, nasi goreng, mie pangsip
- Makanan pantangan : tidak ada
- Nafsu makan : baik karena lahap
Setelah MRS
- Frekwensi : makan 3 kali sehari
- Pola makan/ komposisi : menurun / porsi tidak di habiskan
- Diet : tidak ada
- Nafsu makan : nafsu makan menurun
2.
Minum
Sebelum MRS
- Frekwensi : pasien minum setiap kali haus
- Volume : kurang lebih 3 liter sehari
- Minuman yang di sukai : kopi
- Minuman pantangan : tidak ada
Setelah MRS
- Frekwensi : setiap kali haus
- Volume : kurang dari 1 liter / hari
- Diet : tidak ada
3.
Tidur
Sebelum MRS
- Kebiasaan tidur siang : baik tidak ada factor yang menghambat
- Kebiasaan tidur malam : pasien tidur pada pukul 22.00
- Kesulitan tidur : tidak adda kesulitan tidur
- Lama tidur : 7 – 8 jam
- Cara mengatasi : -
Setelah MRS
- Kebiasaan tidur siang : pasien tidur siang selama 1 jam
- Kebiasaan tidur malam : kurang baik karena nyeri kadang-kadang timbul
- Kesulitan tidur : di pengaruhi oleh factor lingkungan yang asing bagi pasien
- Lama tidur : 5 – 6 jam
- Cara mengatasi : berbincang – bincang denga pasien
4.
Eliminasi
BAB
Sebelum MRS
- Frekwensi : satu kali sehari
- Konsistensi : padat
- Warna : kuning kecoklatan
- Penggunaan pencahar : tidak ada obat pencahar
Setelah MRS
- Frekwensi : 3 – 4 kali seminggu
- Konsistensi : cair , padat
- Warna : kuning kecoklata
- Penggunaan pencahar : tidak ada obat pencahar
5.
Eliminasi
BAK
Sebelum MRS
- Frekwensi : kurang lebih 4 – 5 kali/ hari
- Volume : kurang lebih 1500 cc/ hari
- Kejernihan : jernih
- Warna : kuning
- Bau : amoniak
- Pengguanaan alat : tidak ada
Setelah MRS
- Frekwensi : kurang lebih 4 – 5 kali /hari
- Volume : kurang lebih 1500 cc/hari
- Kejernihan : jernih
- Warna : kuning
- Bau : amoniak
- Penggunaan alat : tidak ada
6.
Aktivitas
dan latihan
Sebelum MRS
- Pengalaman bekerja : penjual ikan
- Lama bekerja : sudah cukup lama
- Lama jam kerja : 5 – 6 jam/ hari
- Jadwal kerja : setiap hari
- Jarak tempat kerja dengan rumah : kurang lebih 1 km
- Jenis olahraga dan pelaksanaan : jarang berolahraga
- Jenis rekreasi dan pelaksanaan : berenang
Setelah MRS
- Aktivitas pasien selama MRS : berbaring di tempat tidur dan bangun dari tempat tidur
7.
Personal
hygine
Sebelum MRS
- Kebiasaan mandi : 2 – 3 kali dalam sehari
- Mencuci tangan : sering , sebelum dan sesudah BAB/BAK dan makan
- Memotong kuku : selalu memotong kuku
- Kerapian : rapi dalam berpakaian
- Penampilan : bersih
- Hambatan dalam persoalan hygine : tidak ada hambatan
Setelah MRS
- Kebiasaan mandi : tidak pernah mandi hanya di lap oleh keluarga
- Mencuci tangan : hanya ketika setelah BAB dan BAK
- Memotong kuku : Belum pernah
- Kerapian : tidak rapi
- Penampilan : kurang bersih
- Hamabatan dalam persoalan hygine : Pemasangan infus
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1.
Keadaan
umum
·
Kehilangan
BB : berat badan
berkurang 1 kg sebelum
MRS 51 kg setelah
MRS 50 kg
·
Kelemahan : kelemahan pasca operasi & kurang intake
nutrisi
·
Perubahan
mood : pasien mengatakan kurang nafsu makan
·
Vital
sign
TD : 130/80mmhg
N : 80 ×/menit
P : 20×/ menit
S : 36 ®c
·
Ciri
tubuh :
tinggi
2.
Head
to toe
·
Kulit
:
warna kulit sawo matang, turgor kulit baik.
·
Kepala/rambut : rambut
tidak ada peradangan/lesi pada kepala,
nyeri tekan tidak ada
·
Kuku : ujung
kuku tidak bersih , dan ada plek hitam
·
Mata/penglihatan : baik karna masih bisa
melihat dengan jelas
·
Hidung : fungsi
penghidungan baik
·
Telinga :
liang telinga cukup bersih, fungsi
pendengaran baik
·
Mulut
dan gigi : bibir
tidak kering , fungsi pengecapan baik,
tidak ada gangguan saat menelan
·
Leher : tidak
terjadi pembengkakan, tidak ada nyeri tekan
·
Dada : tidak
ada nyeri
·
Abdomen : simetris ikut
gerak nafas, tiddak ada nyeri tekan
KLASIFIKASI DATA
Data
subjektif
Ø Pasien mengeluh nyeri pada daerah
kepala dan lutut
Ø Pasien mengeluh tidak bisa terlalu
bergerak
Ø Pasien mengatakan tidak enak makan
Data objektif
Ø Pasien Nampak meringis
Ø Pasien Nampak lemas
Ø Terpasang infuse RL 20 tetes / menit
Ø Porsi tidak di habiskan
Ø Vital sign :
TD : 130/80mmhg
N : 80×/menit
P : 20×/menit
S : 36 ®c
ANALISA DATA
NO
|
DS/DO
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
||||||||||||
1
|
DS
DO
|
Pasien mengatakan nyeri pada daerah
kepala dan lutut
Pasien
Nampak meringis
TD : 130/80 mmhg
N : 80×/menit
P : 20×/menit
S : 36 ®c
|
Pergeseran fraktur tulang
Spasme
otot
Nyeri
otot
Nyeri
|
NYERI
|
||||||||||||
2
|
DS
DO
|
Pasien mengatakan tidak bisa terlaulu
bergerak
Pasien nampak lemah
TD : 130/80 mmhg
N : 80×/menit
P : 20×/menit
S : 36 ®
|
Barkontinuitasa
jarinagan tulang
Deformitas
G3
fungsi
Pemasnagan
traksi
Gangguan
mobilitas fisik
|
GANGGUAN
MOBILITAS FISIK
|
||||||||||||
3
|
DS
DO
|
Pasien mengatakan tidak enak makan
Pasien Nampak lemah
TD : 130/80 mmhg
N : 80×/menit
P : 20×/menit
S : 36 ®
|
Sel –
sel kekurangan jaringan
 ATP
berkurang
Penurunan
berat badan , anoreksia
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan
Resiko
gangguan nutrisi
|
RESIKO
GANGGUAN NUTRISI
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA/UMUR : TN. H
RUANGAN /KAMAR : Bedah kelas 1.4
NO
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
NAMA JELAS
|
1.
2.
3.
|
Nyeri
berhubungan dengan adanya luka pada daerah kepala
Gangguan
mobilitas fisik berhubungan dengan himeparesis , kelemahan
Resiko
gangguan nitrisi berhubungan dengan tidak ada nafsu makan
|
SAHRUL
|
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
INISIAL PASIEN : TN H RUANGAN : KELAS 1.4 BEDAH
NO RM : 041550
NO
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
RENCANA
TINDAKAN KEPERAWATAN
|
||
TUJUAN
& KRITERIA HASIL
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1.
|
Nyeri
berhungan dengan adanya luka
DS :
Pasien
mengatakan nyeri pada daerah kepala
DO :
Pasien
Nampak meringis
|
Tujuan
:
KH :
|
1.observasi/pantau
TTV /8 jam
2.mengkaji tingkat dan skala nyeri 3.Berikan posisi yang nyaman 4.penatalakasaan pemberian obat |
1.peningkatan TTV menjadi acuan adanya
peningkatan nyeri
2.untuk mengetahui sejauh mana
perkembangan rasa nyeri yang di rasakan pasien
3.dapat mempengaruhi pasien untuk rileks 4.dapat memblok rangsangan nyeri sehingga nyeri tidak di persepsikan |
2.
|
Gangguan
mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, kelemahan.
DS :
Pasien
mengatakan tidak bisa terlalu bergerak
DO :
Pasien
Nampak lemah
|
Tujuan :
KH :
|
1.bantu
pasien dalam aktivitas perawatan diri sesuai keperluan
2.latihan tentang gerak pasif sesegera
mungkin
3. Berikan foodboard/penyangga kaki
4.
Pertahankan posisi tangan , lengan ,kaki dan tungkai.
|
1.menghemat energi pasien dapat
mengcegah kelelahan
2.untuk mengcegah kekakuan sendi Yang
dapat berlanjut pada keterbatasan gerak
3.mempertahankan posisi
ekstremitas
4. posisi
ekstremitas yang kurang tepat akan
terjadi dislokasi
|
3.
|
Resiko
gangguan nutrisi berhubungan dengan tidak enak makan
DS :
Pasien
mengatakan tidak enak makan
DO :
Pasien Nampak lemah
|
Tujuan
:
KH
:
|
1.kaji
pola makan pasien
2.anjurkan pasien untuk makan dalam porsi kecil tapi sering
3.anjurkan
pasien untuk menjaga kebersihan mulut dan gigi
4.anjurkan
banyak makan sayuran yang berwarna hijau
5.libatkan keluarga dalam pemenuhan nutrisi kebutuhan pasien |
1.untuk
mengetahui kebutuhan nutrisi pasien dan meminimalkan asupan dalam tindakan
selanjutnya
2.dapat mengurangi rasa kebosangan dan
memenuhi kebutuhan nutrisi sedikit demi sedikit
3.agar menambah nafsu makan pada saat
makan
4.banyak mengandung zat besi
5.pastisipasi dalam keluarga dapat
meningkatkan asupan nutrisi untuk kebutuhn energy.
|
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
INISIAL PASIEN : TN. H RUANGAN
: BEDAH KELAS 1.4
NO. RM :
041550
NO
|
DX.KEP
|
WAKTU
|
IMPLEMENTASI
TINDAKAN KEPERAWATAN
|
NAMA
JELAS
|
1.
|
DX.1
|
15.00
15.15 15.30 15.50 |
1.
Mobservasi atau memantau TTV
Hasil
:
TD : 120/80 mmhg
N : 80×/ menit
P : 20×/menit
S : 36 ®C
2.Mengkaji tingkat dan skala nyeri
Hasil :
Pasien mengatakan nyeri berkurang
dengan skala 4 ( sedang )
3.berikan posisi yang nyaman dan
menganjurkan untuk bedrest
Hasil :
Pasien Nampak nyaman dengan posisi
bedrest
4.penatalaksanaan pemberian obat
Hasil :
Pasien Nampak rileks setelah pemberian
analgetik
|
SAHRUL
|
2.
|
16.00
16.20 16.30 16.40 |
1.
Membantu dalam aktivitas perawatan
diri sesuai keperluan
Hasil :
Keluarganya mengerti dan selalu membantu paien
2.lakukan
rentang gerak pasifsesegera mungkin
Hasil:
Pasien
sering melakukan gerak rentang pasif
3. Berikan foodboard/penyangga
kaki
Hasil :
Nampak
terpasang fodboard/penyangga kaki
4.
Pertahankan posisi tangan , lengan ,kaki dan tungkai.
Hasil :
|
SAHRUL
|
|
3.
|
DX.3
|
17.00
17.15
17.70
17.40 18.30 |
1.mengkaji
pola makan pasien
Hasil :
pasien mulai teratur makan
2.mengajurkan
pasien untuk makan dalam porsi kecil tapi sering.
Hasil
: pasien makan dalam porsi kecil tapi
sering
3.menganjurkan
pasien untuk menjaga kebersihan mulut dan gigi
Hasil
: Mulut dan gigi pasien Nampak bersih
4.menganjurkan
banyak makan sayuran yang berwarna bhijau
Hasil
: Pasien mulai menyukai / mengkomsumsi
sayuran berwarna hijau
5.melibatkan
keluarga dalam pemenuhan nutrisi pasien
Hasil :
Keluarga
pasien mengerti dan selalu menyuapi pasien pada saat makan
|
SAHRUL
|
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
INISIAL PASIEN : TN. H RUANGAN
: BEDAH KELAS 1.4
NON. RM : 041550
NO
|
DX.KEP
|
WAKTU
|
IMPLEMENTASI
TINDAKAN KEPERAWATAN
|
NAMA
JELAS
|
1.
|
DX.1
|
15.00
15.15 15.30 15.50 |
1.
Mobservasi atau memantau TTV
Hasil
:
TD : 120/80 mmhg
N : 80×/ menit
P : 20×/menit
S : 36 ®C
2.Mengkaji tingkat dan skala nyeri
Hasil :
Pasien mengatakan nyeri berkurang
dengan skala 4 ( sedang )
3.berikan posisi yang nyaman dan
menganjurkan untuk bedrest
Hasil :
Pasien Nampak nyaman dengan posisi
bedrest
4. penatalaksanaan pemberian obat
Hasil :
Pasien Nampak rilesk setelah pemberian
analgetik
|
SAHRUL
|
2.
|
DX 2
|
16.00
16.20 16.30 16.40 |
1.
Membantu dalam aktivitas perawatan
diri sesuai keperluan
Hasil :
Keluarganya mengerti dan selalu membantu paien
2.lakukan
rentang gerak pasifsesegera mungkin
Hasil:
Pasien
sering melakukan gerak rentang pasif
3. Berikan foodboard/penyangga
kaki
Hasil :
Nampak
terpasang fodboard/penyangga kaki
4.
Pertahankan posisi tangan , lengan ,kaki dan tungkai.
Hasil :
|
SAHRUL
|
3.
|
DX.3
|
17.00
17.15
17.70 17.40 18.30 |
1.mengkaji
pola makan pasien
Hasil :
pasien mulai teratur makan
2.mengajurkan
pasien untuk makan dalam porsi kecil tapi sering.
Hasil
: pasien makan dalam porsi kecil tapi
sering
3.menganjurkan
pasien untuk menjaga kebersihan mulut dan gigi
Hasil
: Mulut dan gigi pasien Nampak bersih
4.menganjurkan
banyak makan sayuran yang berwarna bhijau
Hasil
: Pasien mulai menyukai / mengkomsumsi
sayuran berwarna hijau
5.melibatkan
keluarga dalam pemenuhan nutrisi pasien
Hasil :
Keluarga
pasien mengerti dan selalu menyuapi pasien pada saat makan
|
SAHRUL
|
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
INISIAL PASIEN : TN. H RUANGAN
: BEDAH KELAS 1.4
NO. RM :
041550
NO
|
DX.KEP
|
WAKTU
|
IMPLEMENTASI
TINDAKAN KEPERAWATAN
|
NAMA
JELAS
|
1.
|
DX.1
|
15.00
15.15 15.30 15.50 |
1.
Mobservasi atau memantau TTV
Hasil
:
TD : 120/80 mmhg
N : 80×/ menit
P : 20×/menit
S : 36 ®C
2.Mengkaji tingkat dan skala nyeri
Hasil :
Pasien mengatakan nyeri berkurang
dengan skala 4 ( sedang )
3.berikan posisi yang nyaman dan
menganjurkan untuk bedrest
Hasil :
Pasien Nampak nyaman dengan posisi
bedrest
4.penatalaksanaan pemberian obat
Hasil :
Pasien Nampak rileks setelah pemberian
analgetik
|
SAHRUL
|
2.
|
16.00
16.20 16.30 16.40 |
1.
Membantu dalam aktivitas perawatan
diri sesuai keperluan
Hasil :
Keluarganya mengerti dan selalu membantu paien
2.lakukan
rentang gerak pasifsesegera mungkin
Hasil:
Pasien
sering melakukan gerak rentang pasif
3. Berikan foodboard/penyangga
kaki
Hasil :
Nampak
terpasang fodboard/penyangga kaki
4.
Pertahankan posisi tangan , lengan ,kaki dan tungkai.
Hasil :
|
SAHRUL
|
|
3.
|
DX.3
|
17.00
17.15
17.70
17.40 18.30 |
1.mengkaji
pola makan pasien
Hasil :
pasien mulai teratur makan
2.mengajurkan
pasien untuk makan dalam porsi kecil tapi sering.
Hasil
: pasien makan dalam porsi kecil tapi
sering
3.menganjurkan
pasien untuk menjaga kebersihan mulut dan gigi
Hasil
: Mulut dan gigi pasien Nampak bersih
4.menganjurkan
banyak makan sayuran yang berwarna bhijau
Hasil
: Pasien mulai menyukai / mengkomsumsi
sayuran berwarna hijau
5.melibatkan
keluarga dalam pemenuhan nutrisi pasien
Hasil :
Keluarga
pasien mengerti dan selalu menyuapi pasien pada saat makan
|
SAHRUL
|
EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA/UMUR : TN. H
RUANG/KAMAR : Bedah kelas 1.4
HARI/TGL
|
WAKTU
|
EVALUASI/SOAP/SOAPIER
|
NAMA JELAS
|
Selasa/
7/06/2016
|
20.00
|
S : pasien mengatakan nyeri pada daaerah kepala.
O :
pasien Nampak rileks
A :
masalah nyeri belum teratasi
P :
lanjutkan intervensi
1.
Mengobservasi
TTV
2.
Mengkaji
tingkat dan skala nyeri
3.
Berikan posisi
yang nyaman
4.
penatalaksanaan
dalam pemberian obat.
|
SAHRUL
|
Selasa/
7/06/2016
|
20.20
|
S
: pasien mengatakan tidak bisa terlalu bergerak
O
: pasien nampak lemah
A
: Masalah belum teratasi
P
: lanjutkan intervensi
1.
Membantu dalam
aktivitas perawatan diri sesuai keperluan
2.
Latihan rentang
gerak pasif sesegera mungkin
3.
Berikan foodboard/penyangga
kaki
4.
Pertahankan
posisi tangan, lengan kaki dan tungkai.
|
SAHRUL
|
Selasa/
7/06/2016
|
20.30
|
S
: pasien mengatakan tidak enak makan
O
: pasien nampak lemah
A
: masalah belum teratasi
P
: lanjutkan intervensi
1.
Mengkaji pola makan
pasien
2.
Menganjurkan
pasien untuk menjaga kebersihan mulut dan gigi
3.
Menganjurkan
banyak makan sayuran yang berwarna hijau
4.
Libatkan
keluarga dalam pemenuhan nutrisi
|
SAHRUL
|
EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA/UMUR : TN. H
RUANG/KAMAR : Bedah kelas 1.4
HARI/TGL
|
WAKTU
|
EVALUASI/SOAP/SOAPIER
|
NAMA JELAS
|
Rabu /
8/06/2016
|
20.00
|
S : pasien mengatakan nyeri pada daaerah
kepala.
O : pasien
Nampak rileks
A :
masalah nyeri belum teratasi
P :
lanjutkan intervensi ( 1,2 dan 3 )
1.
Mengobservasi
TTV
2.
Mengkaji
tingkat dan skala nyeri
3.
Berikan posisi
yang nyaman
4.
penatalaksanaan
dalam pemberian obat.
|
SAHRUL
|
Rabu /
8/06/2016
|
20.20
|
S
: pasien mengatakan tidak bisa terlalu bergerak
O
: pasien nampak lemah
A
: Masalah belum teratasi
P
: lanjutkan intervensi ( 1,2
dan 4 )
1.
Membantu dalam
aktivitas perawatan diri sesuai keperluan
2.
Latihan rentang
gerak pasif sesegera mungkin
3.
Berikan foodboard/penyangga
kaki
4.
Pertahankan
posisi tangan, lengan kaki dan tungkai.
|
SAHRUL
|
Rabu /
8/06/2016
|
20300
|
S :
pasien mengatakan tidak enak makan
O
: pasien nampak lemah
A :
masalah belum teratasi
P :
lanjutkan intervensi ( 1, 3 dan 4 )
1.
Mengkaji pola makan
pasien
2.
Menganjurkan
pasien untuk menjaga kebersihan mulut dan gigi
3.
Menganjurkan
banyak makan sayuran yang berwarna hijau
4.
Libatkan
keluarga dalam pemenuhan nutrisi
|
SAHRUL
|
EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA/UMUR : TN. H
RUANG/KAMAR : Bedah kelas 1.4
HARI/TGL
|
WAKTU
|
EVALUASI/SOAP/SOAPIER
|
NAMA JELAS
|
kamis /
9/06/2016
|
20.00
|
S : pasien mengatakan tidak merasakan nyeri
lagi.
O :
pasien Nampak rileks
A :
masalah nyeri teratasi
P :
pertahankan intervensi
|
SAHRUL
|
kamis /
9/06/2016
|
20.20
|
S
: pasien mengatakan sudah dapat bergerak dengan bebas
O
: pasien nampak
ceria/bersemangat
A
: Masalah teratasi
P
: pertahankan intervensi
|
SAHRUL
|
Kamis /
9/06/2016
|
20.30
|
S
: pasien mengatakan nafsu makan mulai meningkat
O
: pasien nampak ceria/bersemangat
A
: masalah nutrisi terpenuhi
P
: pertahankan intervensi
|
SAHRUL
|
Komentar
Posting Komentar